Behandelovereenkomst

Door ondertekening van dit document:

  1. Gaat de patiënt of ouder van een kind van 16 jaar of jonger, een behandelovereenkomst aan met het Orthopedisch Adviesburo.
  2. Tevens verklaard u dat u in de gelegenheid gesteld bent om kennis te nemen van het actuele Privacy Statement over zoals vermeld op de website: https://www.koenoverdijk.nl.
  3. Gaat u met het verzamelen, verwerken en beheren van de nodige gegevens zoals vermeld in het Privacy Statement, akkoord.

Beleid/behandelplan:

De fysiotherapeut ondervraagt en onderzoekt u in verband met uw hulpvraag om samen met u te komen tot een behandelplan en behandeldoelen. U dient hierbij gevraagd maar ook ongevraagd alle relevante medische informatie te verstrekken die van belang zou kunnen zijn voor uw eigen veiligheid. Voor het behalen van de behandeldoelen zijn vaak inspanningen van zowel de fysiotherapeut, als de patiënt gevraagd. Daarom is het belangrijk dat u of uw kind zich zoveel mogelijk aan de tijdens de behandeling gemaakte instructies houdt.

Duur van de behandeling

Aan het begin van elke behandeling zal worden gevraagd naar de tot dan behaalde resultaten. Eventueel zullen daarop de doelen of het behandelplan worden bijgesteld. Indien geen (verdere) verbetering van uw klachten mogelijk lijkt, of de behandeldoelen zijn bereikt, zal worden geadviseerd de behandelingen te stoppen. U behoudt zelf het recht dit advies te negeren. Ook kunt u uw behandelingen stoppen, voordat de behandeldoelen zijn bereikt. In beide gevallen zal uw wens in uw dossier worden genoteerd.

Afspraken maken en afzeggen:

Behandelingen vinden plaats op afspraak. Afspraken maken of afzeggen kan op de praktijk, telefonisch of per mail. Gemaakte afspraken dienen bij verhindering tenminste 24 uur van tevoren worden afgezegd. Voor te laat afgezegde of niet nagekomen afspraken kan een vergoeding in rekening worden gebracht. Alle actuele tarieven vindt u op mijn website, in de wachtruimte en in de behandelkamer. Indien u 2 keer niet op een afspraak komt zonder afmelding, dient u zelf weer contact op te nemen voor een afspraak.

Identificatie:

Om uw dossier en facturen te kunnen voorzien van de juiste persoonsgegevens is het nodig dat u zich legitimeert. Neemt u daarom een geldig paspoort, ID-kaart of rijbewijs mee.

Betaling:

Het Orthopedisch Adviesburo sluit geen contracten met zorgverzekeraars. U bent verplicht de uitgevoerde behandelingen volledig zelf betalen. Dit is onafhankelijk van uw recht op vergoeding of de hoogte van deze vergoeding van een zorgverzekeraar of anderen. Betaling gebeurt in de regel aan het einde van elke behandeling met een pinpas of contant. U krijgt een factuur over de door u gedane betalingen, die u kunt gebruiken voor een vergoedingsvraag aan uw zorgverzekeraar.

 

Facturatie

Facturen bevatten privacygevoelige informatie zoals uw persoonsgegevens, behandeldata en uw diagnose code en uw BSN. Daarom vraag ik u hieronder aan te vinken hoe u uw facturen wenst te ontvangen:

Ja   Nee

De facturen worden mij persoonlijk uitgereikt (meest zeker)

Facturen worden mij per post toegezonden

De facturen worden mij digitaal als bijlage pdf in een verder lege Email (afzender k.overdijk@tele2.nl) toegezonden. De PDF zal met een wachtwoord worden beschermd. Email kan immers worden onderschept en meegelezen, maar door de lege Email zal verder niet duidelijk zijn, dat u bij mij onder behandeling bent (geweest), noch is de factuur door onbevoegden in te zien.

Ik stem toe dat medische gegevens worden uitgewisseld (aanvinken wat u wenst)

 

Ja  Nee

Met mijn huisarts voor overleg en/of verslag

Met de verwijzer voor overleg en/of verslag

Met mijn bedrijfsarts

Met een andere zorgverlener die mij voordien behandelde of nadien zal behandelen.

Klachtenregeling: Indien u een klacht heeft over mij of de behandeling heeft, dan vraag ik u dit eerst met mij te bespreken. Mocht dit gesprek naar uw gevoel onvoldoende resultaat geven, dan kunt u gebruik maken van de klachtenregeling van het KNGF (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie). U vindt een brochure over de klachtenregeling in de wachtruimte en op de website van het Orthopedisch Adviesburo.

Tot slot:

De praktijkhouder is niet aansprakelijk voor diefstal, vermissing of vernieling van persoonlijke eigendommen in of buiten de praktijk

  • Deze overeenkomst kan op wens van de patiënt worden vervangen door een anders ingevulde, er geldt altijd de ondertekende versie met de laatste datum.
  • De laatste getekende versie is onbeperkt geldig voor alle toekomstige behandelingen.
  • De patiënt kan indien gewenst een afdruk van deze overeenkomst ontvangen.

Koen Overdijk, fysiotherapeut/praktijkhouder        Venlo, Datum:

Het Orthopedisch Adviesburo

Langstraat 84                                                             Naam patiënt:

5912 PB Venlo

Tel: 077-3511714                                                       Handtekening voor akkoord

k.overdijk@tele2.nl www.koenoverdijk.nl